基因编辑婴儿：技术不确定性和医学伦理

文：恒大研究院李建国孔艺颖

11月26日，南方科技大学副教授贺建奎宣布世界首例基因编辑婴儿出生且为双胞胎，名为“露露”和“娜娜”，还有一例尚未出生。中国临床试验注册中心公开信息显示，该项目申请人单位为南方科技大学，研究的实施地点为和美妇儿科医院，并已获得深圳和美妇儿科医院伦理委员会批准，同时附有一份获得通过的伦理审查申请书。目前，该事件已遭到全球学术界的普遍谴责，相关政府部门已开展调查。

由于基因编辑技术在人类胚胎上的应用仍然面临技术上的不确定性和医学伦理问题，除造成不必要的个体健康风险外，基因编辑婴儿还可能引发商业不端行为并导致人类基因池的污染，对人类社会造成难以估量的影响。科技为人类服务，但科技不能伤及人类自身，只有加强对医学伦理的重视和规范，才能保证生物科技沿着正确的轨道发展。

1什么是基因编辑技术？
1.1CRISPR-Cas9基因编辑技术仅成熟五年且存在缺陷
目前基因编辑技术可分为三代：ZFN、TALEN和CRISPR-Cas9。其中CRISPR-Cas9易于构建、成本低，在基础生物学研究、临床医学研究中使用最为广泛,也是本次基因编辑婴儿所使用的技术。
2013年，以成功用于人和小鼠细胞的基因编辑为标志，CRISPR-Cas9技术相对成熟，并逐步成为广泛使用的基因编辑工具。在CRISPR-Cas9系统中，Cas9蛋白负责对DNA的切割，而CRISPR负责介导Cas9蛋白对特定序列的切割。该系统最初发现于细菌中，是细菌的一种自我保护机制，用以对抗病毒和噬菌体。
但CRISPR-Cas9系统仍然存在一些缺陷：在大型哺乳动物细胞中的编辑效率不高；存在一定的脱靶几率。

1.2未来有望应用于癌症、遗传性疾病的治疗
以CRISPR-Cas9为代表的基因编辑技术在未来有望应用于癌症、遗传性疾病的治疗。虽然基因编辑技术尚未在临床医学领域进行大规模应用，但学术界及产业界已有较多的技术尝试和探索，其中2016年NIH批准了首个用于癌症的CRISPR基因编辑临床试验，一些生物科技公司也正在推进商业化，包括用于治疗癌症的新一代CAR-T产品、用于地中海贫血症的基因疗法等。
除疾病的预防治疗外，CRISPR-Cas9技术已先后用于细菌、哺乳动物细胞、植物细胞的基因编辑，已成为基础生物学研究的重要工具，同时在生物发酵、植物育种方面也有巨大的应用前景。
1.3基因编辑婴儿尚属全球首次且违背行业共识
由于技术上的不确定性及医学伦理问题，基因编辑目前在医学上的应用均针对体细胞进行，而非生殖细胞、受精卵或早期胚胎。国际上普遍对基因编辑人类胚胎持谨慎态度，一般在受精卵发育14天之内终止妊娠，此次基因编辑婴儿的出生为全球首例。

2基因编辑婴儿出生的影响：危害不可估量
2.1婴儿：HIV感染风险并不能完全消除，反而增加健康隐患
在已有成熟医学技术可阻断HIV代际传播的情况下，此项基因编辑研究明显违背医学伦理，不仅对预防HIV感染具有不确定性，还将带来多种健康隐患。若未来由于基因编辑导致的健康隐患爆发，此项研究将是对个体生命的犯罪。
目前已有成熟的医学技术使HIV患者生出健康的婴儿，成功率在95%以上，包括规范的抗病毒治疗、受孕期间服用阻断药、分娩中避免损伤性操作等。就成本而言，药物费用不超过1万元且母婴阻断治疗是免费的。
相比之下，基因编辑婴儿并不能完全避免HIV感染风险。这是因为HIV病毒具有多种亚型及变异体，其中X4、R5/X4型HIV病毒通过CXCR4而非CCR5感染细胞。因此即便此次基因编辑准确的使CCR5的功能丧失，CCR5基因缺陷的婴儿也只能对一部分HIV病毒“免疫”，而对X4、R5/X4等类型的HIV无效。
基因编辑婴儿将在未来面临多种健康风险。CRISPR-Cas9脱靶的可能性将带来DNA的不确定改变，造成难以预知的健康及遗传隐患。同时，CCR5是人体的正常基因，在免疫系统、神经系统及多种干细胞中均有表达，其功能的缺失有可能带来免疫系统、神经系统、造血和心血管系统相关疾病。此外，CRISPR-Cas9系统对P53蛋白具有逆选择性，即P53功能异常的细胞才易被基因编辑，而P53蛋白具有抑制癌症的作用，因此此次出生的基因编辑婴儿将可能面临癌症高发的风险。
2.2两难选择：人权or基因库的安全？
除医学伦理问题外，此次基因编辑婴儿的更大挑战是后续处理难题，即人权与基因库安全的两难选择。一方面，基因编辑婴儿已经出生，其享有基本的人权，如果未来顺利长大，她们将有权正常生活和生育后代。另一方面，由于其基因已被人为编辑和修改，且这种修改的范围及影响难以预知，人类基因库存在被污染的可能。
2.3商业滥用的潜在隐患
此次基因编辑婴儿事件有可能成为潘多拉魔盒，引发一部分人对基因编辑婴儿甚至定制婴儿的追逐，造成商业上的非法滥用，引发更大的医学伦理和社会不公问题，增加全社会的不稳定因素。

3历史上的医学伦理灾难
医学伦理即保障人在医疗中作为人的权利，为医学的发展导向。现代医学发展几百年来，医学伦理问题日益受到人们重视，回看这些医学伦理灾难将使我们正视医学伦理问题，避免悲剧重演。

4建议
4.1强化医疗及科研机构的医学伦理过程监管
推动各医疗及科研机构伦理委员会建设标准的均等化，强化过程监管；同时加强对医务及科研人员的医学伦理教育和培训，提高伦理素养，最大限度避免医学伦理重大事故的发生，确保医务及科研人员开展负责任的研究。
4.2加快制定基因编辑的技术规范与伦理指南
加快制定基因编辑的技术规范与伦理指南，形成该领域的专业指导意见，从而严密防范伦理不端行为的发生。此外，积极与美国等国家的相关管理机构进行沟通协调，为制定全球统一的基因编辑操作规范和指导原则贡献力量。