国家医保局最新发文！百亿医保增量市场扩容，哪些品种有机会？

5月13日，国家医保局、财政部挂网的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》）显示，2019年城乡居民医保人均财政补助新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力。

　　
若按官方公布的2018年城乡居民医保人数8.97亿计算，仅城乡居民这块的增量基金就有过百亿，加上个人缴费同步新增30元，未来城乡居民医保和大病保险支付水平将进一步提高。

大病保险新活力

国家提高了政策范围内住院费用报销比例，除重点把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销外，更引人关注的是，《通知》要求城乡居民医保个人（家庭）医保账户应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。
　　
此外，在降低并统一大病保险起付线基础上，原则上政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。同时全面做实地市级统筹。实现地市级基金统收统支，全面推动地市级统筹调剂向基金统收统支过渡，提高运行效率和抗风险能力。
　　
从这个角度来讲，国家医保局要求各地实行“省管县”财政体制的地区，医疗保障部门和财政部门要加强协同配合，完善拨付办法。

实现政策制度统一，提升筹资、待遇等政策制度决策层级；推进医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次衔接。
实现医疗服务协议管理统一，地市级统筹区内统一确定定点医疗机构和定点零售药店，促进医药卫生资源互补共享。
实现信息系统统一，按照全国统一医保信息平台和业务标准的要求，高标准推进地市级统筹区内统一联网、直接结算，确保数据可交换、可监控，让医保运行更高效。

替尼类药物新未来

与此同时，医保目录调整在即。从趋势来看，重大疾病相关的药品会增多，尤其是通过仿制药一致性评价的产品。而主要起滋补作用的药品，含国家濒危野生动植物药材的药品，预防性疫苗等用药均不纳入此次医保目录调整的范围内。对OTC原则上不再新增，但乳腺癌、宫颈癌、肺癌等病种及器官移植等重大疾病救治的用药需求会继续扩大。
　　
从适应证来看，非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、胃肠间质瘤、淋巴瘤等多种癌症疾病用药将放量。例如非小细胞肺癌，目前就有阿法替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、塞瑞替尼等，肺癌药物市场规模超过300亿元。

据统计，2017年重点城市公立医院治疗晚期非小细胞肺癌的小分子替尼类靶向药物用药金额为7.71亿元，同比上年增长21.08%。一旦大病医保进一步刺激存量空间，未来增长还会加大，也将改变肺癌治疗药物的品种结构。
　　
第二次国家谈判锁定的18个抗癌药，替尼类靶向抗癌药共10个。米内网数据显示，2018年国内抗肿瘤替尼类市场突破100亿元规模。阿帕替尼、拉帕替尼作为第二批谈判品种进医保后表现抢眼，销售额有较大幅度提升。除厄洛替尼，其余抗癌化药在2017年中国城市公立医院、县级公立医院及乡镇卫生院终端销售额均有不同幅度增长，销售额超过亿元的产品有13个。
　　
据悉，青岛市率先在国内建立“基本医保＋大病医保＋补充医保＋医疗救助”多层次医保体系，而深圳成为全国首个把肺结核纳入大病医保范畴的城市，将肺结核专科门诊治疗纳入医疗保险门诊大病，最高可报销90%。其他地方也在扩大大病医保范围，有专家还认为，大病治疗的背后，器官移植术后抗排异药治疗等用药也会获益。

跨省异地结算纳入智能监控

即便是重大疾病治疗，还有一个问题值得关注：据统计，全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算人次突破200万。截至今年3月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为16230家，二级及以下定点医疗机构13580家，医保基金支付285.1亿元。
　　
《通知》要求严查落实医保基金监管责任，通过督查全覆盖、专项治理、飞行检查等方式，保持打击欺诈骗保高压态势，构建基金监管长效机制。同时，整合城乡医保经办资源，大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，加强事中事后监督，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额拨付。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。

来源：医药经济报

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