慢性肾脏病的中医诊治——宏观思辨与微观着眼

背景
2019年6月21日-23日，福建省中西医结合学会肾脏病分会第十三次学术会议、慢性肾脏病中西医结合诊治新进展学习班暨名老中医陈扬荣、阮诗玮学术经验传承交流会在榕召开，福建中医药大学附属人民医院肾病科学术带头人、全国老中医药专家经验传承指导老师、福建省名中医阮诗玮教授出席会议，并作学术报告。

前言

阮诗玮教授以最新发现的黑洞图为引，表述了他对世界及中医的认识观：“人类认识世界没有绝对的真理，只有相对的真理，我们对于世界的认识是波浪式的前进与螺旋式的上升”，由此抛砖引玉，提到我们对于中医理论的认识也是在不断的前进。

一、中医肾病诊疗体系的建立
阮诗玮教授从六看体系出发，由宏观层次的大宇宙概念（天-地-时），推及中观层次的小宇宙概念（人-病-症），再及微宇宙概念（肾脏病理、血尿检培养、肾脏影像等）。阮诗玮教授认为：“要开好一张中医的处方必须要做到‘六看’，一看天、二看地、三看时、四看人、五看病、六看症，综合分析，审证求因，辨证论治。所谓天，包括天气情况、五运六气；所谓地，即地理环境、水土方宜；所谓时，即时令季节、疾病时段；所谓人，体质禀赋、心理状况也；所谓病，包括中医的病和西医的病；所谓症，即四诊证候。”

二、慢性肾脏病的辨证法
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阮诗玮教授认为慢性肾脏病病情复杂，病机繁芜，辨清病因、病位、病性、病势以推导出疾病的主导病机，需综合运用三焦四层、六经、脏腑、正邪辨证法进行辨证。三焦四层、六经辨证意在指明病变部位，脏腑辨证则是病位的进一步细化。正邪辨证则分析了正气与邪气所处状态（病性与病势），以知扶正祛邪之主次，早在其所著作的《寒湿论治》一书中，便对正邪辨证有所论述。正气辨证，则为辨病家正气虚实及体质强弱，如迟冷质多虚寒、倦质多气虚、腻滞质多痰湿、晦涩质多血瘀、燥红质多阴虚内热；邪气辨证主要辨清外感及内生病理产物，外感包括六淫乖戾邪气，内生病理产物包括气滞、血瘀、痰湿、火郁、寒湿、湿热、浊毒、宿食内积等。
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阮诗玮教授临证强调的辨体质，主要参考上海中医药大学匡调元教授的体质论，王琦教授曾对《寒湿论治》一书高度评价。

三、慢性肾脏病习用方剂

上焦

阮诗玮教授临证时擅于从三焦四层分部入手，对慢性肾脏病的发病进行定位，再以脏腑辨证进一步细化，结合正邪辨证，判病处方。慢性肾脏病见上部症状者或兼外感邪气所诱发病证多见，此病位多属心、肺，可有气分、血分之别。

阮诗玮教授不吝私藏，将其学术经验与同道共享：“若属心火上炎者，多习用导赤散，生地、竹叶、木通和甘草，木通常用剂量为3克，或可用灯芯草、车前草来替代；翘荷汤，治疗邪热犯肺证，有清上宣肺之功，对血尿疗效显著；银翘散，治外感风热毒邪、内引相火、郁闭咽喉肺气者，不仅可治感冒，对于血尿、蛋白尿同样值得肯定；从上焦辨治蛋白尿，湿郁瘀阻者常用上焦宣痹汤，射干、郁金、通常、枇杷叶、淡豆豉，有提壶揭盖之效，气阴两虚夹心热者多用保肾口服液，此为清心莲子饮与银翘散加减研制而成的院内制剂，有益气养阴、活血化瘀、清热利湿之效；肺阴亏虚者多用沙参麦冬汤，秋季及燥红质患者多适宜。若属慢性肾衰者，血肌酐、尿素氮升高，症见疲乏、易感冒咳嗽者，可选升阳益胃汤补益心肺之气；若有浮肿者，风寒夹饮则选用小青龙汤，风水夹热则选用越婢加术汤，气虚则予防己黄芪汤，风湿蕴热则予麻黄连翘赤小豆汤，对于合并皮肤疖子、感染等症状疗效尤值得肯定。”论及感冒与咳嗽辨治时，阮诗玮教授以麻黄汤、银翘散、葱豉桔梗汤、新加香薷饮、鸡苏散、桑菊饮、桑杏汤、加减正气散等为例，细谈如何根据地理水土与时令季节之不同而遣方用药，有理有据，切合临床，立法详备，方药随证化裁。

中焦

慢性肾脏病见中焦病证者或兼外感邪气所诱发病证多见。病位以脾胃、大小肠为主，亦可有气分、血分之别。若见血尿、蛋白尿，辨证属中焦脾胃气虚者，可予参苓白术散，湿困中焦者可予六和汤、加减正气散。六和汤是宁德当地名中医陈荫楠传于其女，以香薷、藿香、扁豆、茯苓、明党、厚朴六味药辨治当地多种疾患，屡治屡效。若从中焦辨治慢性肾衰，病见肌酐、尿素氮升高，春季脾胃虚弱、元气不升、浊气下流者，多习用升阳益胃汤；暑热耗伤津气或肾虚浊瘀内阻兼气津两伤者，多习用王氏清暑益气汤；暑湿兼脾胃元气亏虚或脾肾气阴亏虚、浊瘀内阻者，多习用李氏清暑益气汤。若见浮肿者，脾虚湿盛予胃苓汤，湿热内蕴予三仁汤，脾阳不足予实脾饮。此外，灵活运用加减正气散得当，有助于改善慢肾衰患者的肾功能。

下焦

慢性肾脏病见下焦病证者。病位以肾、膀胱等为为主。若是久病血尿伤及元气，阴精营血俱为不足，而阴火愈炽，当予参芪地黄汤加知柏以益元气滋肾水泻阴火；若是中气亏虚，谷气下流肝肾之间，相火升散而心病阴火，终至肾水暗耗者，当予清心莲子饮加减以益元气泻阴火、交通心肾。若是气阴两虚可选用加减膏淋汤、参芪地黄汤，若是肾阳不足可选用金匮肾气丸，若伴有肝郁可予滋水清肝饮。此外，阮诗玮教授还详细介绍了益肾清浊汤、益肾降浊汤、益肾降糖饮、二仙汤、解毒健肾汤等临床常用方。“二仙汤是我实习时治疗第一个慢肾衰伴有神经症状的患者所运用的处方，临床疗效显著，患者的血肌酐从一千多降至好转出院，至今印象深刻，此后一直运用于临床，除降低肌酐外还有助于减少蛋白尿；解毒健肾汤的组方缘于早年在治疗肾炎及免疫性疾病的过程中，我逐渐认识到炎症类疾病属‘火’，往往热毒壅盛，故予清热解毒药物组方而成，经过相关临床实验研究已被证实可用于肾综或狼疮肾使用激素之后，有助于稳定病情、减少疾病复发率。”

结语

阮师临证37载，倡导以病理为基础、以证候为先导，根据体质之不同、时令之变化、运气之顺逆，辨病与辨证中西医结合的肾脏病多维周期诊疗体系，临证主张“六看”：天、地、时、人、病、症也，综合运用三焦四层、六经、脏腑、正邪辨证法了解疾病的动态演变及病机转化，通过审证求因、辨证论治，方能使药中的，病由以矫。
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闽山学派
整理：方艺伟、施怡宁
编辑：余永鑫
审核：归山