“医保基金使用监管法治化”研讨会成功举办

“医保基金使用监管法治化”研讨会
成功举办

2021年5月9日，“医保基金使用监管法治化”研讨会在北京北邮科技大厦举行。本次会议由中国政法大学民商经济法学院、中国政法大学大健康法治政策创新中心主办，中国政法大学社会法研究所承办。本次会议采用线上线下联合举办的方式，由来自中国政法大学、武汉大学、首都医科大学、北京中医药大学、辽宁大学、山西财经大学、中国社会保障学会、中国劳动和社会保障科学研究院等近十所高校和科研机构的学者，以及来自北京朝阳医院、北京肿瘤医院、北京积水潭医院、北医三院、清华长庚医院、湖南省湘潭市中心医院、云南省昆明市医疗保险管理局、西藏自治区林芝市医保局、泰康保险、北京华卫律师事务所等一线医保实务工作的各位专家和领导参与了研讨。

研讨会开幕式由中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇主持。首都医科大学国家医保研究院副院长、教授高广颖，中国政法大学大健康法治政策创新研究中心主任、民商经济法学院党委书记王洪松致开幕词。

高广颖副院长指出，国家医保局成立至今短短三年的时间里，工作非常迅速高效。她认为有四件事情是非常重要的。第一个是信息化，信息管理发展的速度很快；第二个是药品4+7带量采购，药品降价的幅度大，成效显著；第三个是支付方式的改革，第四个就是今天研讨的主题，医保基金的使用和监管，因此在这个背景下召开“医保基金使用监管法治化”研讨会是非常有必要的。随着基金监管条例的出台，我们从法律的角度来监管基金变得越来越重要。同时，她还指出在研究医保基金监管对象、监管手段的时候应当充分听取不同的利益相关者的意见，全盘考虑。

王洪松主任首先介绍了中国政法大学大健康法治政策创新研究中心的情况，2020年，泰康保险集团与中国政法大学共同建立了大健康法治政策创新中心，主要是为了推动学术研究创新。在老龄化社会的进程中，在大健康法治相关领域出现了一些新的法律关系，各位专家学者应当及时对这些新出现的法律关系和新的问题进行研究讨论，发表自己的学术观点。大健康法治政策创新中心也致力于支持、资助学术研究，加强学术交流，并且积极推动立法。他同时指出大健康法治政策创新中心注重未来法治人才的培养，希望各位学者和实务领域专家继续支持中心的工作以及中国政法大学社会法二级学科的发展。

第一单元以“理论视野中的医保基金监管”为主题，由中国政法大学政管学院廖藏宜讲师主持。首先中国社会保障学会医保专委会严娟秘书长以“医疗保障依法执行—如何建立医保职能监管规则”为主题做了报告，她主要从两个方面来谈，第一个方面是如何有法可依、如何依法行政，第二个方面是如何在医保职能监管过程中依法制定行为规则、履行责任，她从现有政策法规和大数据信息支持在制定国家监管规则方面提出了非常具有实操性的建议。中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室王宗凡主任主要从四个方面来讨论医保基金监管，一是医保协议的性质，这与医保基金监管的关系很密切，二是医保基金监管在整个医疗保障制度体系建设中的定位，三是行政监管与经办的关系，四是卫生监督与医保监督的关系。随后中国社会保障学会医保专委会胡牧副秘书长进行了与谈，主要从临床工作的复杂性、监管部门的不完全对应来说明现有飞行检查出现的一些主要问题，最后提到了医保供方和需方信息对称的重要性，医保基金监管需要发动医务人员的积极性。中国社会法研究会副会长、武汉大学法学院劳动与社会保障法研究中心副主任、张荣芳教授在线上进行了与谈，她提到了三个问题，一是医疗保障基金使用监督管理条例针对的对象是所有管理使用医保基金的主体；二是在监督对象中，医疗服务机构一定是最主要的监督对象；三是要妥善处理行政监督与协议管理的关系。中国医疗保险杂志社郝春彭社长指出当前的医保改革应包括医保支付方式、医药价格、医生薪酬体系、医生执业机制，从法律层面要尽快出台医疗保障法以及条例的配套文件，构建全方位的医疗基金监管格局。

第二单元以“理论视野中的法治医保基金监管”为主题，由首都医科大学卫生法学研究中心主任、刘兰秋教授主持。中国政法大学民商经济法学院社会法研究所所长娄宇教授以“协议管理的法律性质以及与行政监管的分工协作”为主题做了报告，他主要从现有法律对医疗服务协议的规定、司法实践中的做法、并以云南省昆明市定点医院协议范本为例指出对于现有医疗服务协议的性质学界与实务界所持的观点，并指出协议管理与行政监管要分工协作，双管齐下，避免“多龙治水”。首都医科大学医学人文学院卫生法学系孟彦辰副教授以“美国医疗保险反欺诈法律制度及其借鉴”为主题做了发言，她结合美国最新的医疗保险反欺诈法律制度改革，包括反虚假申报、反回扣、斯塔克法、以及问责制度、社会保障等方面说明美国反医保欺诈法律制度的特征，并系统介绍了“吹哨人”制度，最后得出了美国反医保欺诈对我国的启示与借鉴。山西财经大学社会法研究中心主任孙淑云教授在线进行了与谈，孙教授首先谈了对医疗保障基金使用监督管理条例的认识，该条例针对的是医保基金待遇支付和结算的这一最复杂环节的监督，监督的对象是医疗基金购买医疗服务与药品，实质是价格是否合理，她指出现有的监督处于“治标”阶段，“治本”需要建立多元支付制度，她最后对如何处理好协议管理与行政监督的关系给出了对策建议。辽宁大学法学院王素芬教授也进行了在线与谈，她从现有的法律制度谈到了医保基金法治化监管之背景所在，认为矫正信息不对称是实现反欺诈目标的根本，最后提出了提高医保基金监管的立法位阶、完善欺诈骗保的惩戒制度、实现法律体系的统一和健全的体系构建的具体路径。首都医科大学卫生法学研究中心副主任、副教授张博源谈到了医保基金监管的执法目的和初衷，认为进行医保基金监管，进行飞行检查的同时要注意关注公立医院的生存问题，应当系统治理、精细化治理，听取各方意见，尤其是医生和患者的声音。首都医科大学卫生法学系主任、副教授李筱永进行了本单元的最后一个与谈，她认为监管的触角要延伸到医务人员，督促医生做好基金的看守人，其次要做好过度医疗与患者生命健康的一个平衡，监管要合理，调和医保监管和医生的临床自主权之间的矛盾。

第三单元以“法律实务视野中的医保基金监管”为主题。由中国政法大学诉讼法学研究院高家伟教授主持。北京华卫律师事务所郑雪倩主任提到了医保基金使用监督管理条例在执行层面可能出现一些执行难的问题，列举了一些目前出现的医保基金骗保的情形及处理，她认为应当综合各部委确定具体的、统一执行的标准，并开展普及宣传、教育活动，最后提到了医保基金费用的定性问题。北京肿瘤医院公职律师、郑秋实助理研究员作了“法律实务视野中的医保基金监管”的主题发言，她从两个骗保案例入手，指出了违规使用医保基金的主体是参保人和医疗机构、她还系统分析了医生的自主权和过度医疗、过度检查的关系问题，最后从民事责任、行政责任、刑事责任的角度阐释了骗保的责任承担。西藏自治区林芝市医保局蒲前亨局长在线进行了与谈，蒲局长首先对西藏当地的一个情况进行了介绍，西藏目前的医疗基础薄弱，医疗卫生体制改革进展缓慢，刚刚结束整合城乡医保制度，信息化系统不完善，他认为，飞行检查在实践中的自由裁量权过大，监管机构应当和卫健部门确定的医学规范标准进行对接，最后他还对医保基金总额控费问题发表了自己的观点。云南省昆明市医疗保险管理局孙建才副局长也在线进行了发言，首先他认为从制度层面仅依靠条例这一部行政法规完全不够，实际操作中有各种各样的问题，其次条例的实施对传统的医疗监督管理体制带来了冲击，并讨论了骗保行为的法律责任认定。最后，北京中医药大学法学系邓勇副教授从行业自律、政府监督、社会监督、个人守信四个方面谈了对基金使用监管的看法，提出应当积极利用现代化技术手段助力医疗保障基金使用监管的法治化。

第四单元以“医疗机构与相关企业视野中的医保基金监管”为主题，由泰康保险高级法务专家王源主持。北京朝阳医院总会计师杜敬毅从公立医院的现状出发，介绍了基金监管的实际情况，公立医院的运营现状较难，信息化建设问题较大，她提出要将医疗监管的队伍专业化和规范化，希望将监管方式转入到过程监督，为一线医生减负。泰康养老保险股份有限公司合规负责人杨春林作了以“企业视野下医保基金监管”为主题的发言，他分析了医保基金的现状、现行制度对第三方参与医保基金监管的规定和第三方参与的实际情况，介绍了泰康集团参与医保基金监管的情况，并提出了一些切实的医保基金监管建议。北京市积水潭医院医保办主任王岩进行了与谈，他也从公立医院运营实际情况出发，谈到了公立医院现在的亏损情况严重，飞行检查给医院带来了一些难题，他提出未来应当出台一些相关的实施细则指导实践工作。清华长庚医院医保办主任聂广孟提出医保基金的配套政策要完善，尤其是物价与绩效考核两方面，要结合现实情况设立相应的规则。湖南省湘潭市中心医院医保办主任在线进行了发言，她提出要加强基金管理条例的学习和宣传，完善内部管理体系，规范医疗服务行为，她认为医保基金管理是一盘棋，不能抓大放小，也不能紧基层松高层。北医三院医保办公室党支部书记郜凯华对于医保基金监管提出了五点看法，一是加强监管很重要，二是监管条例当中涉及到的违规行为的认定，需要医保部门、卫生部门等部门多进行沟通，三是价格政策调整要到位，四是现有医保政策过于复杂，最后提出对于医保收费付费机制还可以进一步商讨。

中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇主持会议闭幕式，首先他代表会议主办方对各位专家和学者莅临本次研讨会和做精彩发言表示由衷的感谢，希望能在为了能够加强进一步的合作。他说到今天的活动应该是非常圆满的达成了目标，我们聚焦的问题非常聚焦，为我们后面的讨论、研究提供了一个很好的导向。
首都医科大学医学人文学院卫生法学系孟彦辰副教授也发表了感想，她认为医保基金使用监督管理法治化是一个可以持续研讨的话题，我们还将继续在实践中发现和分析问题，在理论层面上升华问题。
本次会议历时五个多小时，内容丰富、研讨热烈、成果显著，会议主办方将对各位代表的发言进行汇总，形成会议纪要，供学术研究和相关部门颁布法规政策参考。

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