以案说险：打击金融犯罪，欺诈保险金不可取

一、案例要旨
保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同获取非法利益的行为。该行为以图谋诈骗为手段，以从保险公司的赔偿中得到钱财或其他理由为目的，是涉及违法犯罪的行为。
本次通过案例分享，提醒消费者切勿心存侥幸，以身涉险。同时提醒保险公司需加大风险管控措施，打击金融犯罪，维护消费者合法权益。
二、案例简介
2020年6月至2020年11月，为骗取保险金，梅州市某医院员工张某与某有限公司员工李某勾结，伪造共计202张虚假票据和病历，无相应就医记录，前后共计34次向保险公司申请理赔，骗保情况极其恶劣。
2021年2月，保险公司对以往理赔案件进行常规排查发现，该公司员工所申请的票据异常，第一期调查已经明确七个案件确为虚假票据，保险公司追溯以往案件，发起第二期排查，共计排查到该医院就诊类似虚假情况34起，涉及该公司员工20人，发票合计202张，涉案金额13.56万元。
李某和张某等多人的骗保行为最终被保险公司识破，部分人员涉案金额已达到立案标准，情况十分恶劣，相关记录将作为欺诈数据对外反馈，并向涉案被保人追回赔款。
三、案例评析
根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定，保险诈骗罪，是指投保人、被保险人、受益人，以使自己或者第三者获取保险金为目的，采取虚构保险标的、保险事故或制造保险事故等方法，骗取保险金，数额较大的行为。本案例中，李某和张某故意伪造虚假发票及就医材料，企图通过虚假理赔申请的方式达到骗取保险金的目的，其行为已构成保险诈骗罪。
四、案例启示
1.保险公司：提升理赔审核人员技能，对于异常票据、不合理就诊材料等现象提高敏感度；建立理赔审计机制，加强保险反欺诈知识培训。通过专业打击保险欺诈等金融犯罪行为，为其他消费者的合法权益保驾护航。
2.消费者：消费者在行使权利、履行义务应该遵循诚实信用原则，如实充分告知所有重要事实，提供真实理赔资料，切勿伪造虚假理赔资料欺诈保险金，切勿心存侥幸，以身涉险，触犯法律底线。

（平安养老险广东分公司）