一位医生要为患者下高血压的诊断,那凭什么这么诊断呢?证据就是:多次测定收缩压大于140mmHg和/或舒张压大于90mmHg。
一位患者做了心脏瓣膜置换手术,换入了一个金属瓣膜。一群医生争论要不要使用华法林抗凝。支持者认为,必须用华法林,因为金属瓣膜是异物,长期和血液接触会产生血栓,患者有极高的脑卒中的风险。反对者认为,使用华法林会阻断机体凝血途径,患者有极高的出血风险,不久的将来很可能死于消化道大出血。医生们争论不休,有人提议用“证据”说话:患者某亲属A:我觉得可以用华法林——我另一个亲戚也是换了瓣,一直用了10年都没出事。 医生B:反对使用华法林,因为从理论和尝试来讲,患者一点点出血就会止不住,况且阿司匹林也能有一定作用,虽然弱,为什么不用阿司匹林这种更安全的药? 医生C:反对使用华法林,我接诊的大部分使用华发林的患者都出现了凝血障碍,部分因出血而死亡。 医生D:支持使用华法林。我做了动物实验,证明一定计量范围内的华法林是安全的,且能避免血栓形成。 医生E:支持使用华法林。我分析了几个医院近十几年的病历资料,术后10年内死亡的患者只有20%使用了华法林,相反术后10年内幸存的患者60%都使用了华法林。 医生F:支持使用华法林。我主持了一项随机对照试验(RCT),在自愿参与的前提下(知情同意),将180名做了换瓣手术、符合一定标准(纳入排除标准)的患者随机分为了三组(随机分组),A组用华法林,B组用阿司匹林,C组用安慰剂(设立对照组),三种药看起来一模一样,给药的医生和患者都不知道患者吃的到底是什么药(盲法),随后我观察了他们5年,我比较了三组患者5年的生存率、不良事件发生率、生活质量评分等,得出结论:在安全范围内使用华法林利大于弊。
患者某亲属A:我觉得可以用华法林——我另一个亲戚也是换了瓣,一直用了10年都没出事。 医生B:反对使用华法林,因为从理论和尝试来讲,患者一点点出血就会止不住,况且阿司匹林也能有一定作用,虽然弱,为什么不用阿司匹林这种更安全的药? 医生C:反对使用华法林,我接诊的大部分使用华发林的患者都出现了凝血障碍,部分因出血而死亡。 医生D:支持使用华法林。我做了动物实验,证明一定计量范围内的华法林是安全的,且能避免血栓形成。 医生E:支持使用华法林。我分析了几个医院近十几年的病历资料,术后10年内死亡的患者只有20%使用了华法林,相反术后10年内幸存的患者60%都使用了华法林。 医生F:支持使用华法林。我主持了一项随机对照试验(RCT),在自愿参与的前提下(知情同意),将180名做了换瓣手术、符合一定标准(纳入排除标准)的患者随机分为了三组(随机分组),A组用华法林,B组用阿司匹林,C组用安慰剂(设立对照组),三种药看起来一模一样,给药的医生和患者都不知道患者吃的到底是什么药(盲法),随后我观察了他们5年,我比较了三组患者5年的生存率、不良事件发生率、生活质量评分等,得出结论:在安全范围内使用华法林利大于弊。
即便有了证据的分级,分歧还是没有解决——大家知道RCT的论证说服力很强后,RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国,大量的研究者做了大量的RCT。 医生们又迷茫了,这个RCT做出来说好,那个RCT做出来说不好,我相信谁的呢?相信美国的那个?相信大牛主持的那个?相信样本量大的那个?相信时间最近的那个?
大家知道RCT的论证说服力很强后,RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国,大量的研究者做了大量的RCT。 医生们又迷茫了,这个RCT做出来说好,那个RCT做出来说不好,我相信谁的呢?相信美国的那个?相信大牛主持的那个?相信样本量大的那个?相信时间最近的那个?
即便有了系统评价和meta分析,医生仍然一头雾水:有的问题并无系统评价出现; 有的问题有多个系统评价; 我不懂统计学,它们的结论一眼看不明白,需要花时间理解; 这些证据分布在各大数据库中, 我很难第一时间找到有用且最好的; 每个研究只回答了问题的一个很小的方面,而我想知道这个问题的方方面面; 其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了,其他我一点都不关注; ……
有的问题并无系统评价出现; 有的问题有多个系统评价; 我不懂统计学,它们的结论一眼看不明白,需要花时间理解; 这些证据分布在各大数据库中, 我很难第一时间找到有用且最好的; 每个研究只回答了问题的一个很小的方面,而我想知道这个问题的方方面面; 其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了,其他我一点都不关注; ……
讲完了,提问者应该也大致能够理解了,在此再答您的问题:“循证医学和其他医学的差别在哪里?除了循证医学之外,难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗?” 循证医学出现以前,医学实践者对证据的利用是不充分、不系统、不科学的,证据的产生也是不严谨的。在定义中强调要结合证据、经验和患者实际情况,是要告诉医生: 我们虽然强调证据的重要性,并非要将“最佳证据”奉为不可违抗的教条,而只是一种用于决策的可靠依据,医生的经验同样不能低估,患者的意愿同样是最重要的考虑。再回到华法林的例子来,实际上,最佳的证据证明,安全范围使用华法林,少数患者仍会出现脑卒中,少数患者也会出现出血的危险,各有比例,但精确到某一个患者,发生率的意义只代表可能性,对于个体而言,发生了就是发生了,没有发生就是没有发生,但是循证医学的证据能提供这个问题可能的结果的概率分布,要不要用,要不要冒这个风险,医生用最佳证据+个人经验提供参考,患者需要自己拿主意。
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